入会時メディカルチェック用紙

入会後の会員様の練習時における安全面を考慮する為に記入していただきます。
プライバシーの保護等は厳守いたします。
正確にご記入下さい。

名前
性別	男・女
生年月日	年　　　　　月　　　　日
年齢	歳
所属クラス

Ａ、今までかかった病気についてお答えください。あると答えた方は病名、治療の内容等をご記入下さい。

１、脳	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２、眼や耳	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３、呼吸器（喘息、肺炎など）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
４、心臓、血管（不整脈や心筋梗塞、高血圧など）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
５、消化器（胃や腸など）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６、肝臓、腎臓	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
７、血液（貧血や白血病など）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
８、感染症（結核、ＨＩＶなど）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
９、内分泌（糖尿病、高脂血症、痛風など）	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１０、婦人科的病気	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１１、その他	ない	ある（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　くわしい治療歴など

Ｂ、今まで大きな怪我はありますか？　ない：ある

　　　あると答えた方は、怪我の部位や状態などをくわしくご記入下さい。

Ｃ、手術をしたことはございますか？　　ない：ある

　　　あると答えた方は手術の部位、手術内容についてくわしくご記入下さい。

　　　　

Ｄ、今常用されている薬はございますか？　ない：ある
薬の種類を教えてください（　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｅ、アレルギーはございますか？（食品や薬など）　　ない：ある

　　あると答えた方、アレルギーの原因はなんですか？
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Ｆ、麻酔に対するショックはございますか？（歯科麻酔をふくむ）　ない：ある

Ｇ、その他、安全に練習を進めていく上で気になる点がございましたらご記入下さい。

この入会時メディカルチェック用紙は、ストライプル代表　平　直行氏および、格闘クリニックにて作成したものです。
実際にゴールドジム格闘技スクール入会時に使用されております。

（当ページをご使用の際には、japan@kakukuri.comまでご一報ください。）